Bernardino Clavo, ^1,2,3,4,5 Norberto Santana-Rodríguez , ^4,6 Pedro Llontop , ⁷ Dominga Gutiérrez , ⁸ Gerardo Suárez , ² Laura López , ² Gloria Rovira , ⁹ Gregorio Martínez-Sánchez , ¹⁰ Esteban González , ¹¹ Ignacio J Jorge , ³ Carmen Perera , ¹² e Jesús Blanco ²  et al.Mostre mais

Resumo

Este artigo fornece uma visão geral do uso potencial do ozônio como adjuvante durante o tratamento do câncer. Métodos . Resumimos os achados das publicações mais relevantes focadas nesse objetivo e incluímos nossa experiência clínica relacionada. Resultados . Ao longo de várias décadas, revistas de prestígio publicaram in vitroestudos sobre a capacidade do ozônio em induzir danos diretos nas células tumorais e, também, potencializar os efeitos da radioterapia e quimioterapia. Efeitos indiretos foram demonstrados em modelos animais: modulação imune pelo ozônio sozinho e efeito sensibilizante da radioterapia pela administração concomitante de ozônio. Os efeitos do ozônio na modificação da curva de dissociação da hemoglobina, níveis de 2,3-difosfoglicerato, fluxo sanguíneo locorregional e hipóxia tumoral fornecem suporte adicional para potenciais efeitos benéficos durante o tratamento do câncer. Infelizmente, apenas alguns estudos clínicos estão disponíveis. Finalmente, descrevemos alguns trabalhos e nossa experiência apoiando o papel potencial da ozonioterapia local no tratamento do atraso na cicatrização após a ressecção do tumor, para evitar atrasos no início da radioterapia e quimioterapia. Conclusões .Estudos in vitro e em animais, bem como relatos clínicos isolados, sugerem o potencial papel do ozônio como adjuvante durante a radioterapia e/ou quimioterapia. No entanto, mais pesquisas, como ensaios clínicos randomizados, são necessárias para demonstrar sua potencial utilidade como ferramenta terapêutica adjuvante.

1. Introdução

Ao longo de várias décadas, revistas de prestígio publicaram artigos sobre a capacidade do ozônio em induzir danos diretos nas células tumorais e, também, potencializar os efeitos da radioterapia (RT) e da quimioterapia (TC). Por isso, muitos médicos defendem seu uso no tratamento do câncer. No entanto, esses estudos foram realizados in vitro em laboratório e em alguns modelos animais. Assim, os efeitos do ozônio sobre as células tumorais têm sido demonstrados em condições muito diferentes daquelas empregadas nas sessões clínicas de ozônioterapia (O ₃ T). Na prática clínica, geralmente o ozônio não entra em contato direto com as células tumorais; ou seja, o ozônio não exerce efeito direto; seus múltiplos efeitos são mediados por mensageiros secundários (como H ₂ O ₂e 4-hidroxinonenal) [ 1 , 2 ]. Além disso, o mecanismo de ação indireto do ozônio estimula mecanismos adaptativos que podem induzir modulações no organismo, afetando o sistema imunológico, o fluxo sanguíneo e a oxigenação e o estresse oxidativo. Esses efeitos indiretos podem ser potencialmente benéficos na terapia anticâncer, conforme sugerido por alguns estudos. No entanto, o real valor do ozônio como adjuvante em oncologia só pode ser estabelecido através da realização de ensaios clínicos especificamente direcionados a tumores específicos e em circunstâncias bem definidas, como aquelas que abordam o status do tumor e as características dos pacientes.

O objetivo do presente artigo é revisar as publicações mais relevantes (identificadas principalmente no PubMed) que propõem o uso potencial do ozônio como adjuvante no tratamento do câncer. Tais insights mereceriam mais pesquisas, incluindo ensaios clínicos randomizados específicos.

2. Estudos in vitro

Há cerca de 6 décadas, a revista Nature publica artigos relacionados aos efeitos do ozônio e das radiações ionizantes. Em 1958, um artigo descreveu o ozônio como tendo “um efeito sobre os seres humanos semelhante ao da radiação”. Os efeitos do ozônio e da radiação ionizante envolvem a geração de espécies reativas de oxigênio (ROS), como radicais superóxido ou hidroxila e oxigênio singlete, bem como radicais livres (por exemplo, átomos, moléculas ou íons que possuem um elétron de valência desemparelhado). Radicais livres e EROs são compostos quimicamente reativos que induzem estresse oxidativo e seus efeitos são parcialmente atenuados por antioxidantes [ 3 ]. Vale ressaltar que o modelo para este estudo envolveu a inalação de ozônio, uma metodologia que foi especificamente proibida em O ₃T pelas diretrizes clínicas atuais [4 , 5 ]. Também digno de nota foi que, se administrado concomitantemente com a terapia de raios-X, o efeito foi sinérgico [ 6 ]. Quatro anos depois, em 1962, os mesmos autores publicaram outro artigo demonstrando que o ozônio era capaz de produzir quebras cromossômicas em culturas de células humanas, semelhantes às produzidas por raios X [ 7 ].

Em 1980, outra revista de prestígio, a Science, descreveu como, em função da concentração, o ozônio poderia inibir seletivamente (em culturas de células) o crescimento de diferentes células tumorais humanas (pulmão, mama e útero) sem afetar as linhas celulares não tumorais [ 8 ]. Em 1987, um trabalho descreveu um efeito citotóxico do ozônio em três linhagens celulares de carcinoma ovariano. O estudo, no entanto, não mostrou esse efeito em uma linhagem de células de carcinoma endometrial [ 9 ]. Em 1990, o ozônio foi descrito como tendo um efeito potencializador sobre o 5-fluorouracil em linhas celulares de câncer de mama e câncer de cólon; o tratamento combinado mostrou eficácia em linhagens celulares previamente resistentes ao 5-fluorouracil [ 10]. Em 2007, foi demonstrado um efeito direto do ozônio em culturas de células de neuroblastoma, nas quais o ozônio potencializou ainda mais o efeito da cisplatina e do etoposídeo, mas não da gencitabina [ 11 ]. Mais recentemente, o ozônio foi descrito como tendo um efeito citotóxico direto em células de câncer de cólon humano, e o ozônio potencializou o efeito da cisplatina e do 5-fluorouracil [ 12 ].

Resumindo o exposto, o ozônio tem demonstrado em culturas de células efeitos variáveis ​​em função de sua concentração (semelhante a alguns medicamentos), ação direta sobre alguns tipos de tumores (mas não todos) e, em alguns casos, potencializando a ação direta ações de RT e várias drogas CT (novamente, nem todas as drogas CT estudadas). Além disso, alguns dos estudos mencionados acima demonstraram que o efeito potencializador do ozônio sobre RT e CT estava relacionado à produção intracelular de ROS e radicais livres. ROS são relatados como sendo tumorigênicos em sua capacidade de aumentar a proliferação celular, sobrevivência e migração celular. As ROS podem induzir danos no DNA levando a lesões genéticas que iniciam a tumorigenicidade e subsequente progressão do tumor. Em contraste, ROS também pode induzir a senescência celular e morte celular e, portanto, pode produzir um efeito antitumoral.13 ]. De fato, o efeito antitumoral da RT e de muitas drogas CT é mediado pela produção de ROS e radicais livres nas células tumorais.

No entanto, na prática clínica, as células tumorais estão no interior do corpo, são distribuídas em 3 dimensões (diferentemente das camadas de células tumorais em laboratório), e infiltram tecidos saudáveis ​​com os quais existem relações complexas que podem modificar o microambiente tumoral e comportamento tumoral. Assim, exceto em circunstâncias muito especiais (tumores muito superficiais e não infiltrantes da pele ou mucosas), não é possível que o ozônio atue diretamente nas células tumorais.

_{Quando o O 3} T sistêmico é realizado (principalmente por auto-hemoterapia ou por insuflação retal), o ozônio não entra na circulação sanguínea e não é capaz de atingir as células tumorais. Como tal, seus efeitos são “indiretos”, ou seja, sendo mediados pela formação de mensageiros secundários e induzindo uma resposta adaptativa adicional do corpo em uma relação dose-resposta hormética. A concentração e os efeitos do ozônio não seguem uma relação linear: concentrações muito baixas podem não ter efeito e concentrações muito altas podem levar a efeitos contrários aos produzidos por concentrações baixas/médias [ 2 , 14 ]. 4-hidroxinonenal (4-HNE) e H ₂ O ₂estão entre os mensageiros secundários mais relevantes induzidos pelo ozônio durante a toxicidade pulmonar após a inalação das vias aéreas [ 15 , 16 ], mas também durante a indução de efeitos benéficos durante a aplicação médica [ 1 , 2 ]. H ₂ O ₂ pode entrar no citoplasma de células mononucleares, ativar a tirosina quinase e fosforilar o fator de transcrição NF-kB que pode atuar como regulador da transdução de sinal e, como tal, representa um mediador crucial da defesa do hospedeiro e das respostas imunes [ 1 , 2]. O importante papel da indução do fator de transcrição “nuclear factor erythroid-derived 2” (Nrf2) pelo ozônio para melhorar os sistemas antioxidantes foi descrito recentemente [ 17 – 19 ].

Mais adiante neste artigo, são descritos alguns estudos in vivo que estão mais próximos da abordagem clínica atual e demonstram os potenciais efeitos do ozônio no tratamento do câncer.

3. Modelos Animais

Em comparação com estudos in vitro , os modelos animais se assemelham mais ao estado clínico. Vale ressaltar que alguns estudos em modelos animais experimentais indicaram que o próprio ozônio pode exercer “ação indireta” na progressão de alguns tipos de tumores.

Em 2008, dois estudos pré-clínicos diferentes em camundongos foram publicados no mesmo artigo. No primeiro estudo, células do tumor ascítico de Ehrlich e do tumor sarcoma 37 foram implantadas no plexo ocular de camundongos. Após a implantação, os animais foram tratados com ozônio via insuflação retal durante 12 sessões utilizando diferentes concentrações de ozônio. Em ambos os tumores, foi observada uma diminuição significativa no número de metástases pulmonares, com números mais baixos de células tumorais por camundongo em concentrações mais altas de ozônio. 21]. No segundo estudo pré-clínico, diferentes concentrações de ozônio foram aplicadas intraperitonealmente por 15 dias. Vinte e quatro horas após o último tratamento com ozônio, células de carcinoma de pulmão de Lewis foram inoculadas por via subcutânea. Em relação ao grupo controle, todos os grupos pré-tratados com ozônio apresentaram retardo no aumento do volume tumoral e na cinética de desenvolvimento tumoral, com tendência a melhores resultados quando foram utilizadas concentrações mais baixas de ozônio. Além disso, aos 16 dias após a inoculação das células tumorais, todos os animais do grupo controle apresentaram desenvolvimento tumoral, enquanto nos grupos tratados com ozônio havia animais sem sinais de crescimento tumoral, mesmo após 35 dias [ 21 ].

Também em 2008, foi publicado um artigo utilizando um modelo de metástases de carcinoma de células escamosas em coelhos. Os resultados mostraram que o crescimento tumoral tende a ser produzido no local da inoculação (geralmente nas orelhas), juntamente com as metástases pulmonares. O O ₃ T foi administrado por via intraperitoneal, ou seja, a via frequentemente empregada em pequenos animais como uma aproximação à via intravenosa em humanos. No grupo que recebeu O ₃T, 7 dos 14 coelhos sobreviveram e, deles, todos, exceto um, apresentaram resposta completa (desaparecimento completo do tumor). Por outro lado, no grupo sham (sem administração de gás ozônio), dos 13 coelhos do estudo, 3 sobreviveram e apenas 2 deles apresentaram desaparecimento completo do tumor. O ozônio não entrou em contato direto com as células tumorais e, como tal, a ação do ozônio deve ter tido um “efeito indireto”. Na segunda parte do mesmo estudo, os autores não observaram os mesmos resultados quando os imunossupressores foram administrados. Isso sugeriria que o efeito foi mediado pelo reforço/estimulação do sistema imunológico [ 22 ]. Quatro anos depois, os mesmos autores descreveram o ozônio como tendo induzido a síntese de prostaciclinas em nível sistêmico [ 23]. Anos antes, o efeito antimetástase das prostaciclinas havia sido descrito [ 24 ].

Um estudo subsequente do mesmo grupo de pesquisa mostrou o efeito antitumoral indireto do ozônio mais claramente [ 25]. Empregando o mesmo modelo experimental de coelho, os autores observaram que os animais que receberam ozônio intraperitoneal tiveram uma regressão percentual maior e estatisticamente significativa do tumor, em relação ao grupo sham. Além disso, a regressão tumoral foi associada a um aumento significativo na infiltração intratumoral de linfócitos T CD3+. Além disso, quando novos coelhos com tumores induzidos receberam leucócitos do sangue periférico de coelhos que tiveram regressão tumoral anteriormente, 60% dos novos animais tiveram regressão tumoral. Por outro lado, quando leucócitos de coelhos que tiveram progressão tumoral foram injetados nos novos coelhos, nenhum efeito antitumoral foi observado. Este estudo demonstra que, pelo menos neste modelo, o ozônio poderia exercer um efeito antitumoral indireto via modulação do sistema imunológico.

A ação do O ₃ T como potencial “efeito indireto” foi clinicamente confirmada em vários estudos de Bocci et al. desde a década de 1990. Os estudos demonstram que o ozônio pode modular a produção de várias citocinas (como interleucinas e interferon) e, como tal, modular a atividade do sistema imunológico responsável pela defesa das células tumorais [ 1 , 2 , 26 ].

É evidente que o sistema imunológico desempenha um papel primordial na defesa do organismo contra a infecção e contra o câncer. Graças a alguns ensaios clínicos recentes, o papel da modulação imune como estratégia antitumoral foi claramente estabelecido. Como resultado, os anticorpos monoclonais direcionados ao antígeno 4 associado ao linfócito T citotóxico (CTLA4), o receptor de morte-1 programado (PD-1) e seu ligante (PD-L1) foram aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA) e /ou a Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de diversos tumores, especialmente melanoma e câncer de pulmão de células não pequenas [ 27 ].

A modulação imune produzida pelo O ₃ T é inespecífica. O modo de ação difere em relação à atividade de diferentes tipos de linfócitos e na produção de diferentes tipos de citocinas. A extensão da atividade depende do ambiente, estado funcional e concentração de ozônio. De fato, há vários anos Bocci et al. propuseram a hipótese de que concentrações de ozônio baixas-médias poderiam regular positivamente as citocinas produzidas por linfócitos CD4+ TH1, aumentando a relação TH1/TH2, enquanto concentrações mais altas de ozônio poderiam diminuir essa relação [ 1 , 2 , 28 – 30 ]. Além disso, pode haver um ganho clínico considerável na combinação da terapia com anticorpos monoclonais e O ₃ T.

Outro estudo em um modelo animal (modelo de camundongo portador de tumor com câncer retal) mostrou um efeito antitumoral da injeção intratumoral de água ozonizada [ 31 ]. O efeito foi provavelmente mediado por um efeito de imunomodulação local induzido pelo ozônio. No entanto, este método de administração de ozônio não tem alta aplicação clínica.

Além do efeito indireto sobre o tumor, a potencialização do ozônio pela TC e RT pode ser de maior relevância clínica. Alguns estudos experimentais em animais com cânceres induzidos avaliaram o efeito do O ₃ T em combinação com RT. Os resultados têm sido promissores.

Em 1974, Hernuss et al., estudando o carcinossarcoma de Walker em ratos, relataram que a RT combinada com O ₃ T produziu resultados significativamente melhores do que a RT sozinha. A remissão tumoral foi de 39% no grupo RT + ozônio versus 0% no grupo RT sem ozônio. De fato, 6 meses depois, 17% dos animais tratados com ozônio permaneceram vivos sem recorrências ou metástases [ 32 ].

Por outro lado, em 1976 a mesma revista publicou vários estudos de Grundner et al. que não encontraram efeito radiossensibilizante do ozônio administrado após RT em animais com células de carcinoma de Ehrlich-ascite [ 33 , 34 ], apesar de os autores já terem observado um efeito potencializador in vitro [ 35 ].

Posteriormente, em 2015, com o mesmo modelo de células tumorais de Ehrlich-ascite, o ozônio intraperitoneal foi descrito como eficaz (administrado isoladamente ou concomitantemente à RT) em relação aos efeitos antiedema e antitumorais e com maior tempo de sobrevida. Os efeitos foram dependentes da concentração de ozônio [ 36 ].

Mais recentemente, em 2018, outro estudo da Turquia avaliou o impacto do ozônio sozinho e também quando administrado concomitantemente à RT em um modelo experimental de câncer de língua em ratos. O estudo descreveu um efeito antitumoral, bem como uma melhora na sobrevida no grupo do ozônio em comparação com o grupo do câncer sem nenhum tratamento. Além disso, a observação mais notável foi que a resposta do tumor e as taxas de sobrevivência foram significativamente maiores em ratos tratados com RT + O ₃ T em comparação com aqueles tratados apenas com RT. As taxas médias de sobrevivência foram de 49 e 3,5 dias, respectivamente [ 37 ].

Todos os estudos experimentais descritos acima justificariam mais investigação do uso de ozônio em combinação com RT e CT.

4. Modificação de Hipóxia/Isquemia Tumoral como um Método Potencial para Melhorar o Efeito da Radioterapia e Quimioterapia

A isquemia tumoral e a hipóxia tumoral são fatores adversos bem conhecidos no câncer. Eles favorecem a resistência à RT e CT, bem como progressão e desenvolvimento de metástases apesar da terapia [ 38 ]. Um aumento no fluxo sanguíneo no tumor durante o tratamento poderia potencialmente aumentar a liberação local das drogas de TC e, como tal, resultar em uma TC mais eficaz. Da mesma forma, um aumento no fluxo sanguíneo do tumor durante a RT poderia aumentar a entrega local de drogas radiossensibilizantes e oxigênio, aumentando assim a eficácia da RT. As células hipóxicas podem se tornar 3 vezes mais resistentes à RT do que as células tumorais bem oxigenadas [ 39], e pequenos aumentos na oxigenação em células hipóxicas resultam em um notável aumento da eficácia da RT. Da mesma forma, a hipóxia diminui a eficácia de vários medicamentos quimioterápicos [ 40 ].

A técnica de sondas polarográficas (eletrodos que medem, em mmHg, a pressão de O ₂ -pO ₂ – nos tecidos e nos tumores) demonstrou o efeito adverso da hipóxia tumoral na sobrevida de pacientes com sarcoma, tumores no colo uterino e cabeça e pescoço [ 38 , 41 , 42 ]. Da mesma forma, dadas as relações entre hipóxia e angiogênese, um maior risco de metástases tem sido descrito nos tumores mais hipotóxicos [ 42 , 43 ].

Usando um sistema Eppendorf® de sondas polarográficas, nosso grupo de pesquisa descreveu como, com apenas 3 sessões em dias alternados (muito menos do que o padrão O ₃ T), pode haver um aumento mensurável na oxigenação do tumor [ 44 ]. No entanto, deve-se notar que o efeito não foi consistente em todos os tecidos tumorais, e o aumento na oxigenação tumoral foi inversamente relacionado à oxigenação tumoral basal; ou seja, a oxigenação tumoral só foi melhorada nos tumores mais hipóxicos (que são os tumores onde a atividade deveria ser mais relevante clinicamente). Esse efeito seletivo é diferente (e potencialmente complementar) do efeito produzido por outras técnicas para modificar a hipóxia tumoral, como o aumento da pO2 arterial usando câmaras hiperbáricas ou respiração de carbogênio. _{2 arterial} 45 ] ou aumentando o fluxo sanguíneo regional e tumoral usando estimulação da medula espinhal [ 46 ].

O ozônio não aumenta a pO ₂ arterial , mas pode aumentar a oxigenação tecidual e tumoral por diversos mecanismos. O ozônio aumenta as concentrações de 2,3-DPG (2,3-difosfoglicerato) nos eritrócitos. Isso produz alterações na curva de dissociação da hemoglobina (Hb), deslocando o equilíbrio HbO ₂ /Hb para a direita (HbO ₂ + 2,3-DPG → Hb – 2,3-DPG + O ₂ ). O aumento pode ser medido em pacientes com níveis basais pré-tratamento diminuídos [ 47 ]. Esse efeito sobre a Hb também pode combinar com o efeito Bohr (baixa afinidade da Hb pelo O ₂ em pH mais baixo). O resultado final é que a Hb é deslocada para a direita e aumenta a entrega de O ₂ aos tecidos.

Além disso, o ozônio pode (1) melhorar a flexibilidade das membranas dos eritrócitos e as propriedades reológicas do sangue e diminuir a viscosidade do sangue [ 48 , 49 ]; (2) induzir a produção de óxido nítrico pelas células endoteliais vasculares e, assim, produzir vasodilatação ao nível da microcirculação. Esses dois efeitos diminuem a resistência vascular periférica, o que, como resultado, dá origem a um aumento do fluxo sanguíneo de acordo com a lei de Poiseuille [ 50 ].

De notar que são necessárias sessões repetidas (Bocci et al. postulam um ciclo de >15 sessões) para a existência de estímulo suficiente na medula óssea para que os novos eritrócitos formados expressem os constituintes bioquímicos melhorados induzidos pelo ozono [ 2 ] .

Nossos estudos sobre os efeitos do ozônio no fluxo sanguíneo concordam com as observações acima mencionadas da oxigenação do tumor. Em um estudo relacionado, também avaliamos o efeito do ozônio (após apenas 3 sessões em dias alternados) em (1) fluxo sanguíneo da artéria carótida comum (ml/min) usando quantificação Doppler e (2) velocidade diastólica (cm/s) em da artéria cerebral média com Doppler transcraniano. Os parâmetros de fluxo sanguíneo aumentaram 75% na artéria carótida comum e 33% na artéria cerebral média após a terceira sessão. Mesmo sem sessões adicionais, as melhorias continuaram significativamente maiores 1 semana depois: 29% e 18%, respectivamente. Esses achados apoiam o conceito de que o efeito do O ₃ T no fluxo sanguíneo pode ser duradouro [ 51 ].

Mais uma vez, os efeitos não foram os mesmos para todos os pacientes, uma vez que as melhorias observadas foram inversamente relacionadas ao estado inicial [ 51 ]. Este efeito é diferente daquele observado usando uma técnica não farmacológica diferente de modificação do fluxo sanguíneo, onde observamos que a estimulação da medula espinhal cervical induziu um efeito consistente em quase todos os pacientes; ou seja, (1) todos os pacientes apresentaram aumento do fluxo sanguíneo na artéria carótida comum (aumento médio: 50%); (2) quase todos os pacientes apresentaram aumento da velocidade diastólica na artéria cerebral média (aumento médio: 26%) [ 52]. No entanto, embora o efeito da terapia com ozônio tenha sido semelhante em magnitude, não houve nível semelhante de consistência; os efeitos não foram reproduzidos sistematicamente em todos os pacientes e foram inversamente proporcionais aos valores basais do fluxo sanguíneo, ou seja, maior aumento naquelas artérias com valores basais mais baixos. Mais uma vez, esse efeito do O ₃ T foi “dependente do paciente”, o que está de acordo com o conceito de tendência a um efeito regulatório. Esta relação inversa com o estado inicial é a mesma que comentamos em relação à oxigenação tecidual em tumores [ 44 ]. Essas observações também foram descritas para oxigenação no músculo tibial anterior [ 53 ] e para a modulação dos níveis de 2,3-difosfoglicerato [ 47 ]]. Esses efeitos de uma relação inversa com o estado basal sugerem que o ozônio tende a facilitar a capacidade de autorregulação por meio de uma redistribuição do fluxo sanguíneo dos tecidos que são bem vascularizados (ou oxigenados) para os outros tecidos que não são.

Potencialmente, os efeitos descritos na artéria carótida comum e na artéria cerebral média também poderiam se aplicar aos níveis de fluxo sanguíneo tumoral em tumores isquêmicos e poderiam explicar a observação de aumento da pO ₂ na maioria dos tumores hipóxicos. Este efeito potencial no nível de fluxo sanguíneo regional/tumor é apoiado por nossas observações usando tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT). Em um pequeno estudo em pacientes com tumores cerebrais de alto grau, avaliamos o fluxo sanguíneo tecidual em cérebro saudável e o leito tumoral após O ₃ T por auto-hemoterapia em 3 dias alternados ao longo de uma semana (Figura 1 ).

figura 1 

Ozonoterapia e fluxo sanguíneo cerebral avaliados por SPECT-ECD. Fluxo sanguíneo cerebral avaliado por tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) com ECD ( dímero -etil cisteína); o traçador se correlaciona com o fluxo sanguíneo cerebral. A figura mostra um paciente de 68 anos com glioblastoma parietooccipital esquerdo (astrocitoma grau IV) após ressecção subtotal. SPECT com ECD foi realizado antes ( Esquerda ) e após 3 sessões de O ₃ T em dias alternados ( Direita ). Após 3 sessões de O ₃ T, (1) o índice geral de SPECT no cérebro aumentou de 60% para 90% e (2) na área do tumor (seção #11) o índice SPECT aumentou de 28% para 49%, aumento > 50%. Observe que existem diferentes escalas antes e depois do O ₃T.

Apesar de não ser observado em todos os casos, em tumores em que o O ₃ T aumenta a oxigenação tumoral, os efeitos da RT e da TC podem ser potencializados, principalmente se esse aumento da oxigenação for produzido em zonas de hipóxia tumoral, ou seja, naquelas que são mais radiorresistente. Revisões, por Bocci et al. em 2005 [ 54 ] e, mais recentemente, por Luongo et al. em 2017 [ 55 ], abordou as potenciais vias moleculares e celulares relacionadas aos efeitos do ozônio na hipóxia tumoral, microambiente tumoral e desenvolvimento tumoral [ 54 , 55 ]. Suas hipóteses são ainda apoiadas por um estudo experimental de nefropatia diabética em ratos, que relatou que o ozônio diminui a expressão anteriormente elevada do fator-1 induzível por hipóxiaα (HIF- 1α ) [ 56 ]. Teoricamente, mais oxigenação (menor hipóxia) poderia inibir a atividade do HIF-1 α em tumores, e esse efeito poderia reduzir a neoangiogênese tumoral e outras metástases. No entanto, são necessários mais estudos para abordar especificamente se um aumento na entrega de O ₂ a tumores hipóxicos pode regular negativamente o HIF-1 α .

Para concluir esta seção, é relevante mencionar que o papel potencial da modificação da hipóxia durante o tratamento do câncer foi bem descrito em duas meta-análises de Overgaard, que mostraram um impacto clinicamente relevante na sobrevida, especialmente em pacientes com tumores de cabeça e pescoço [1]. 57 , 58 ]. Deve-se notar, no entanto, que 15-30 minutos de níveis elevados de pO ₂ arterial produzidos pelo uso de câmaras hiperbáricas tendem a produzir uma vasoconstrição regulatória adversa que leva a mais hipóxia tumoral [ 45 ]. Devido aos efeitos potenciais nos parâmetros reológicos e no fluxo sanguíneo, o ozônio pode diminuir ou retardar a vasoconstrição secundária à hiperóxia [ 59 , 60 .]. Como tal, seria valioso explorar o potencial “efeito complementar” da combinação de técnicas baseadas em hiperóxia (câmaras hiperbáricas e respiração de carbogênio) com O ₃ T ao aplicar RT e/ou CT no tratamento de tumores.

5. Estudos Clínicos com O ₃ T durante RT e CT

Infelizmente, nenhum ensaio clínico randomizado (ECR) foi realizado, até o momento, para avaliar os efeitos do O ₃ T em pacientes programados para receber o tratamento tradicional do câncer. De fato, existem poucos estudos descrevendo o uso de ozônio em combinação com RT ou CT. Descreveremos os achados mais relevantes nos poucos estudos existentes.

Vários estudos foram realizados com O ₃ T na Universidade de Viena. Em 1974 foi publicado um estudo experimental (já descrito acima) [ 32 ]. A mesma equipe também publicou um estudo clínico com 45 pacientes do sexo feminino com carcinoma ginecológico tratadas com radioterapia e ozônio. Os achados incluíram uma regressão mais rápida dos tumores pélvicos, juntamente com uma diminuição dos efeitos colaterais induzidos pela radiação [ 61 ]. Curiosamente, os autores destacaram que os melhores resultados foram alcançados em pacientes tratados devido à recorrência de tumores genitais mal oxigenados. Isso está de acordo com nossos achados de maior aumento da pO ₂ na maioria dos tumores hipóxicos [ 44]. No entanto, os próximos dois estudos não se concentraram nos efeitos do ozônio no tumor. Os estudos em 40 mulheres com câncer ginecológico relataram que, 10 minutos após a aplicação de ozônio, houve diminuição dos níveis de lecitina, lisolecitina, cefalina, esfingomielina [ 62 ], ácidos graxos e triglicerídeos [ 63 ]. Neste último estudo, 21 mulheres com câncer cervical progressivo (estágios III e IV) recebendo RT com O ₃ T adicional mostraram uma pequena diminuição de IgG, IgA e IgM, mas as alterações não foram estatisticamente significativas [ 64 ].

Em 1998, em Cuba, foi publicado um estudo em 70 pacientes com câncer de próstata (estágios T1 e T2) tratados com RT com e sem insuflação retal concomitante de ozônio, o grupo de pacientes tratados com RT + ozônio apresentou decréscimos maiores e mais rápidos na níveis de PSA do que o grupo de pacientes tratados apenas com RT [ 21 ].

No final da década de 1990, realizamos um estudo comparativo em 19 pacientes com câncer avançado de cabeça e pescoço. Foram avaliados 2 grupos: um com TC neoadjuvante (antes de iniciar RT e 5-fluorouracil concomitante) e outro grupo sem TC neoadjuvante mas com O ₃ T (pelo método de auto-hemoterapia) durante RT concomitante e 5-fluorouracil. Ambos os grupos de pacientes tiveram a mesma sobrevida mediana (8 meses), apesar de o grupo tratado com ozônio ter incluído um número significativamente maior de pacientes com fatores prognósticos mais adversos, como idade avançada, tamanho maior de adenopatias cervicais metastáticas e maior porcentagem de pacientes com metástases à distância [ 65 ].

Em 2003, Bocci et al. iniciou um estudo aberto de terapia com ozônio em pacientes com câncer resistentes à quimioterapia [ 54 ]. Achados preliminares revelaram que, em pacientes com status de desempenho de Karnofsky <40% (numa escala de 0 a 100%, onde 0 representa morte e 100% reflete atividade/função normal e sem evidência de doença), nenhum efeito na progressão da doença foi observado. Pacientes com status de Karnofsky ≥70% relataram melhora na qualidade de vida após 30-45 tratamentos, mesmo aqueles com metástase difusa (geralmente fígado ou pulmões). A falta de um grupo de controle e a natureza subjetiva da medida de resultado impedem que conclusões definitivas sejam alcançadas, um ponto concedido pelos autores [ 54 ].

Também em 2003, um estudo russo relatou a utilidade potencial de adicionar a terapia de ozônio parenteral ao tratamento padrão em 90 pacientes com disfunção hepática secundária à icterícia obstrutiva relacionada ao câncer. O ₃ T facilitou uma parada mais rápida da disfunção hepática e intoxicação endógena [ 66 ].

Entre agosto de 2005 e dezembro de 2008, registramos 7 pacientes com gliomas de alto grau após cirurgia ou biópsia tumoral. Os pacientes receberam O ₃ T por auto-hemoterapia durante o tratamento padrão de RT mais temozolomida adjuvante concomitante. A sobrevida global nos 6 pacientes com glioblastomas (tumor Grau IV) foi semelhante ao tratamento padrão sem ozônio, incluindo alguns sobreviventes de longo prazo. O paciente com astrocitoma anaplásico (tumor grau III) está vivo após 11 anos, com boa qualidade de vida (Karnofsky 100%). No entanto, apenas um paciente não pode ser considerado representativo. O objetivo do estudo foi avaliar as possíveis alterações no fluxo sanguíneo cerebral e no leito tumoral (Figura 1 ). O estudo foi encerrado mais cedo devido a dificuldades no recrutamento.

Em 2012, foi comunicado um relatório sobre 40 pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas avançado. Os pacientes foram tratados com e sem O ₃ T concomitante por auto-hemoterapia (uma vez por semana durante 12 semanas) e injeção subcutânea de Viscum album fermentatum (uma espécie de visco, um fitocomposto usado no norte da Europa desde os tempos celtas). Pacientes tratados simultaneamente com ozônio e extratos de Viscum album apresentaram um escore de qualidade de vida significativamente melhor medido pelo questionário de qualidade de vida-core 30 (QLQ-C30). Além disso, este grupo de pacientes mostrou uma diminuição significativa nos valores plasmáticos de metabólitos de espécies reativas e um aumento no potencial antioxidante biológico [ 67 ].

Houve relatos isolados apresentados em vários congressos científicos de casos de bons, ou muito bons, resultados usando O ₃ T intraperitoneal em pacientes com câncer avançado e carcinomatose peritoneal. Destacamos (acima) os resultados encorajadores observados em modelos animais [ 22 , 25 ]. No entanto, não encontramos publicações clínicas no PubMed usando a abordagem intraperitoneal, apenas 2 referências limitadas em revistas que não são indexadas: uma em espanhol [ 68 ] e outra em inglês [ 69 ].

6. Evitando atrasos no início de RT e CT

Finalmente, nesta seção descrevemos uma abordagem diferente pela qual o ozônio pode oferecer um benefício potencial como adjuvante durante o tratamento do câncer.

Pacientes aparentemente saudáveis, ou mais frequentemente aqueles que estão mais predispostos a retardar a cicatrização de feridas por causa de diabetes ou infecções locais, às vezes apresentam atraso na cicatrização após cirurgia de ressecção tumoral. A RT e a TC atuam, predominantemente, nas células tumorais de crescimento rápido, mas também nas responsáveis ​​pela cicatrização de feridas e reparo tecidual. A RT e a TC podem prolongar ou mesmo impedir o processo de cicatrização e resultar em complicações locais. Como tal, é comum esperar até que o processo de cicatrização esteja completo antes de iniciar esses tratamentos. No entanto, o atraso no início da RT e CT pode estimular o crescimento de células tumorais resultando em progressão tumoral ou recidiva tumoral e diminuição da probabilidade de cura.

Em 1916-1917, durante a Primeira Guerra Mundial, Stoker publicou no Lancet suas descobertas em 79 pacientes que receberam O ₃ T tópico em um hospital militar. Os pacientes tinham várias feridas de guerra e ulcerações, muitas das quais haviam sido infectadas (isso foi antes da descoberta da penicilina em 1928). Em seus artigos, Stoker classificou os resultados como satisfatórios do ponto de vista humanitário, científico e social [ 70 , 71 ].

Existe uma experiência considerável sobre os benefícios do O _{3 T tópico (com ou sem O 3} T sistêmico ) no manejo de úlceras crônicas secundárias a infecção [ 72 , 73 ], vasculopatia [ 74 ] e diabetes [ 72 , 75 – 77 ] . Além dos efeitos supracitados de oxigenação e fluxo sanguíneo, o ozônio tem sido descrito como liberador de várias citocinas e fatores de crescimento e pode, em muitas ocasiões, causar um efeito anti-infeccioso direto, quando aplicado localmente [ 72 , 73 , 78]. A ozonioterapia local (com ou sem terapia sistêmica), em pacientes com retardo de cicatrização após cirurgia de câncer, pode atuar localmente para acelerar o processo de cicatrização e antecipar, ou pelo menos diminuir, o potencial atraso no início da TC e/ou RT. Em 1999, no X Congresso da Sociedade Espanhola de Radiação Oncológica, apresentamos um relatório preliminar da experiência colaborativa derivada do Hospital Quirónsalud (Barcelona) e do Hospital Universitário Dr. Negrín (Las Palmas). Os dados representaram 28 pacientes com câncer com cicatrização tardia após RT (3 pacientes) ou após cirurgia (25 pacientes, 7 dos quais haviam recebido RT anteriormente na mesma área anatômica) [ 20]. Quase todos os pacientes precisaram continuar com o tratamento oncológico (RT e/ou TC), e metade deles eram pacientes com câncer de mama. O fechamento completo da ferida foi alcançado em 22 pacientes (79%) e melhora, mas sem resolução completa, em mais 4 pacientes (14%). Os dois pacientes sem melhora incluíam um paciente com progressão tumoral algumas semanas após o tratamento e outro paciente que desenvolveu uma fístula nas vias aéreas e no qual o tratamento não pôde ser realizado adequadamente. A reintervenção para fechamento da ferida foi programada para 19 pacientes, mas em 16 (84%) a reintervenção não foi necessária devido ao O ₃ T. A Figura 2 mostra mais dados deste estudo, e alguns casos representativos são descritos nas Figuras 3 e 4.

Figura 2 

Retardo na cicatrização em pacientes com câncer. Vinte e oito pacientes com câncer tratados com O 

₃ T local devido à cicatrização tardia após RT (3 pacientes) ou após a cirurgia (25 pacientes, 7 dos quais receberam RT anteriormente na mesma área anatômica). A maioria dos pacientes necessitou de tratamento adicional contra o câncer. O grupo de estudo foi composto por 18 mulheres e 10 homens, com idade média de 56±16 anos (variação: 21-95 anos). As localizações das feridas foram 15 (54%) mama, 6 cabeça e pescoço e 7 em outras áreas. Duração média da ferida: 48 ± 43 dias (intervalo: 10-182 dias), área média da ferida: 35,4 ± 64,7 cm 

² (intervalo: 0,6-293 cm 

² ), tempo de cicatrização: 26 ± 14 dias ( intervalo: 4-50 dias), sessões de ozônio: 8±4 (intervalo: 2-18). O 

₃ T local foi realizado em O 

₃ /O 

₂concentração entre 50  

μg /ml e 20  

μg /ml, geralmente em duas sessões por semana. A reintervenção para fechamento da ferida foi programada para 19 pacientes, mas foi antecipada em 16 deles (84%) devido ao O 

₃ T. Relatório preliminar foi apresentado em 1999, no X Congresso da Sociedade Espanhola de Oncologia Radiológica, e resumiu a experiência colaborativa do Hospital Quirónsalud (Barcelona) e do Hospital Universitário Dr. Negrín (Las Palmas) [ 20 ]. As barras de erro mostram médias ± SD.

Figura 3 

Retardo na cicatrização após cirurgia pélvica. Paciente de 21 anos com linfoma de Hodgkin avançado e refratário após várias linhas de TC e RT torácica prévia. Alguns dias após o início da RT pélvica, o tratamento foi descontinuado porque a paciente necessitou de cirurgia para apendicite. ( 

Esquerda ) Antes de O 

₃ T: atraso da ferida 12 dias após a cirurgia e manejo padrão (volume de 13,5 cc: 60×15 mm por 15 mm de profundidade). Decidimos aplicar O 

₃ T local e reiniciar o RT. ( 

Direita ) Após 5 sessões de O 

₃ T durante a 3ª semana de TR. A ferida fechou completamente após 8 sessões de O 

₃ T em 24 dias durante a RT.

Figura 4 

Retardo na cicatrização após uma cirurgia de câncer de pâncreas. Paciente do sexo feminino, 53 anos, com carcinoma pancreático. Durante a 1ª cirurgia não foi possível a ressecção do tumor. Ela foi tratada com RT e CT. Durante uma 2ª intervenção cirúrgica, a ressecção completa do tumor não foi possível devido à infiltração de grandes vasos, e foram inseridos cateteres para braquiterapia (uma via localizada para administração de RT). ( 

Esquerda ) Quatorze dias após a cirurgia. Observe os cateteres para braquiterapia no abdome inferior direito. Neste momento, havia 3 feridas indicando cicatrização retardada (setas), todas maiores que 40x10x10 mm. Células de câncer pancreático foram confirmadas nas feridas. O 

₃ T local foi aplicado juntamente com um 3º curso de RT (2º feixe externo RT – desta vez, com elétrons). (

Certo ) Seis semanas depois. A cicatrização completa da ferida (apesar das células tumorais) foi observada durante a 3ª RT após 15 sessões de O 

₃ T local.

Na cicatrização tardia antes da RT e/ou antes da TC, os sítios anatômicos que mais se beneficiaram foram aqueles em que o O ₃ T local pôde ser aplicado sem risco de comprometimento das vias aéreas. Nossa experiência tem sido com pacientes com cicatrização tardia da mama após ressecção cirúrgica e com intervenções abdominais, bem como com pacientes com tumores de cabeça e pescoço, exceto pacientes com câncer de cabeça e pescoço com fístula cutânea de laringe ou faringe.

Embora não tenhamos conhecimento de trabalhos publicados com foco no tratamento do atraso na cicatrização de feridas em pacientes que aguardam tratamento antineoplásico, a aplicação de água ozonizada ou óleo ozonizado representa uma opção viável. Os produtos de oxidação gerados após a reatividade do ozônio com ácidos graxos e outros substratos podem atuar como germicidas e/ou agentes de restauração tecidual. As atividades biológicas e a estabilidade dos óleos ozonizados permitem o desenvolvimento de formulações padrão que entregam os benefícios do ozônio, com maior tempo de armazenamento (permanece estável por dois anos se mantido refrigerado) [ 79]. O mecanismo de ação do óleo ozonizado na cicatrização de feridas pode estar relacionado, pelo menos em parte, ao seu efeito antimicrobiano e, também, à sua capacidade de ativar mecanismos antioxidantes locais e promoção/liberação de fatores de crescimento e reparação tecidual . – 84 ].

Em pacientes com cicatrização tardia após a ressecção do tumor, a aplicação local de ozônio, em conjunto com outros tratamentos padrão, pode acelerar o processo de cicatrização, evitando possíveis atrasos no início da TC e/ou RT. É improvável que essa abordagem local produza qualquer efeito sistêmico adverso, mas pode, em vez disso, levar a uma eficácia otimizada se for necessário mais tratamento relacionado ao câncer.

7. Considerações Finais

De acordo com nossa experiência, recomendamos o seguinte durante o tratamento do câncer:(eu)O3T não deve ser usado como substituto de qualquer outro tratamento oncológico (nunca como medicamento “alternativo”).(ii)A O3T deve ser sempre “complementar” ao tratamento convencional (medicina complementar e/ou integrativa) em colaboração com os oncologistas e demais especialistas responsáveis ​​pelo paciente.(iii)Sempre tenha informações detalhadas e verdadeiras fornecidas ao paciente, destacando os estudos que sugeriram potencial utilidade, mas também faltam dados de ensaios clínicos randomizados.(4)O consentimento por escrito totalmente informado deve ser obtido.

Em geral, as indicações terapêuticas são estabelecidas com base em resultados de ensaios clínicos (randomizados, sempre que possível), mas, infelizmente, são difíceis e caros de realizar, ainda mais quando o tratamento não é farmacológico e, portanto, carece de apoio da indústria farmacêutica [ 85 ]. No entanto, os ECRs são a via mais aprovada para estudos de medicamentos e terapias nas diferentes situações clínicas e, por isso, precisam ser realizados para estabelecer as potenciais indicações clínicas do O ₃ T em diversas áreas, incluindo a oncologia.

O uso de O ₃ T como adjuvante para o manejo ou prevenção da toxicidade do tratamento do câncer apresenta maiores níveis de evidência científica e justificativa clínica. Com essa abordagem, o O ₃ T poderia ser prontamente aceito devido ao seu grande potencial em amplificar a administração de RT ou CT em pacientes que podem não ser candidatos devido ao seu mau estado clínico. Isso pode incluir pacientes com função renal, hepática, pulmonar e cardíaca deficientes, ou quando a opção de aplicar o tratamento está associada a toxicidade de alto risco. No entanto, explicações mais amplas sobre esses tópicos exigiriam um artigo de revisão diferente.

Até o momento, nenhum ECR foi realizado e, portanto, falta alto nível de evidência para o uso sistemático de O ₃ T durante o tratamento antineoplásico. No entanto, muitos relatórios não-RCT destacam o potencial aprimoramento de RT e/ou CT. Além disso, resultados pré-clínicos encorajadores foram descritos para a administração intraperitoneal de ozônio.

Portanto, quanto à questão inicial da “terapia de ozônio como adjuvante no tratamento do câncer: é necessária mais pesquisa?” acreditamos que a resposta seja um enfático “sim”.

Conflitos de interesse

Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste artigo.

Agradecimentos

As experiências que descrevemos resultam de estudos e práticas de trabalho no Hospital Universitário Dr. Negrín, Las Palmas, Espanha, e estão incluídas no estudo de revisão “BCV-OXI-2018-01” que foi classificado como pós-autorização “EPA-OD” estudo da Agência Espanhola de Medicamentos (AEMPS). Ao longo dos anos, colaboramos com muitos profissionais de saúde cuja dedicação e compromisso com o O ₃ T como uma opção terapêutica eficaz nos permitiu realizar esses estudos com graus variados de sucesso. Agradecemos também as seguintes fontes de financiamento: (1) Instituto de Saúde Carlos III (Bolsas: INT07/30; INT07/172; PI 10/01485); (2) Fundação Canária de Investigação e Saúde(FUNCIS) (Subvenções: PI 31/98 (estudo envolvendo pacientes com câncer de cabeça e pescoço); PI 2/05 (estudo envolvendo pacientes com tumor cerebral)); (3) Wilfried Fallak por apoiar parcialmente os estudos iniciais com um dispositivo OZON 2000 (Zotzmann + Stahl GmbH, Plüderhausen, Alemanha); (4) Dr. Renate Viebahn por apoiar parcialmente os estudos mais recentes realizados com um dispositivo Ozonosan alpha-plus (Dr. Hänsler GmbH, Iffezheim, Alemanha).